Ačkoli se o stárnutí populace mluví téměř nepřetržitě, v péči o geriatrické pacienty je u nás stále co zlepšovat. Nepochopení stáří v praxi často přináší riziko přeceňování medicíny, která, není-li propojena s empatií a porozuměním, může být bezúčelná. Více než na věk je přitom třeba klást důraz na skutečné schopnosti seniorů.
Na téma Stáří – bohatství a křehkost se diskutovalo v září na odborném semináři, který se ve spolupráci s Nadačním fondem Avast konal v pražské Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského (NMSKB) a sešli se zde zástupci ambulantní geriatrické péče, nemocniční paliativní péče, domácí péče i péče zajišťované domovy pro seniory. Stáří by nemělo být konečnou stanicí, ale další fází lidského života, který by neměl být šedivý, ale měl by být prožit naplno, jak zdraví a síly dovolují.
"Neustále o starších lidech mluvíme, ale co se týče konkrétní práce a skutečné pomoci starší generaci, neumíme se poučit ani od těch, kteří to dnes již zvládají, a zatím neděláme žádné konkrétní kroky. Například ve Švédsku začali s pomocí seniorům před 30 lety a dnes již dosahují skvělých výsledků," řekla europoslankyně Ing. Kateřina Konečná, která na semináři představila nový projekt Srdce pro seniory. Ten se snaží reagovat na neutěšenou situaci přibývající stárnoucí české populace. Pro jeho prezentaci je připraven odborný a informační webový portál, kde lze najít odborné články týkající se gerontologie a geriatrie, hospicové a paliativní péče, informace o jednotlivých spolupracujících domovech pro seniory a nemocničních zařízeních. Cílem projektu je nejen zvýšení informovanosti, ale zejména umožnění propojení a spolupráce různých subjektů, které si budou v této oblasti moci vyměňovat své zkušenosti. Projekt bude zaměřen vedle nemocniční i na duchovní péči a na celkové zkvalitnění života seniorů. "Právě propojením sociální a zdravotní složky bychom chtěli docílit nalezení společné cesty a jejího zefektivnění v péči o seniory. Řada seniorů chce žít kvalitní život," řekla Konečná. Jak potvrdila ředitelka Domova seniorů Háje Mgr. Dagmar Zavadilová, starší pacienti, kteří potřebují pomoc, často doplácejí právě na špatnou komunikaci a spolupráci mezi resorty zdravotnictví a sociálních věcí.
Již v 80. letech 20. století přijala WHO koncept úspěšného stárnutí, podle něhož je normální být ve stáří funkčně zdatný, aktivní, soběstačný a participativní. V praxi to znamená, že lékaři, ošetřovatelé a podpůrní pracovníci by se měli snažit udržovat přiměřenou úroveň potenciálu zdraví jako vzájemně provázaných úrovní zdatnosti, odolnosti a adaptability, a to jak v oblasti tělesné, tak i psychické, sociální a spirituální.
Podle přítomných přednášejících dnes v geriatrii mnozí již vědí jak, ale často to nedělají, protože nemají ujasněno proč. "Neuvědomují si totiž, jak velmi je ono ‚proč‘ důležité. Dnes stáří a staré lidi nechápeme, a to včetně pacientů, které léčíme na nemoci, nikoli na jejich problémy. Je zde rozsáhlá nevyjasněnost, co to vůbec stáří je," uvedl svoji přednášku MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., Cesta domů.
Vítězství medicíny nad lidskostí?
Při přístupu ke geriatrickým pacientům by nemělo jít jen o "hon na choroby", ale o funkční stav. Jednou z jeho forem je geriatrická křehkost. "Medicína dokáže dnes téměř zázraky na úrovni somatické, ale přitom umí člověka úplně položit v oblasti sociální, spirituální a psychické, kdy úplně podkope sociální a spirituální determinanty zdraví," říká MUDr. Kalvach, podle něhož existuje v této oblasti obrovské nebezpečí stereotypizace a segregace a hrozí až medicínské odmítání a nebezpečí neoprávněné paliatizace (zanedbání péče). "Bohužel nesmyslné a neúčelné jsou často naše přístupy, nikoli funkční potenciál a touha nemocných a posléze zemřelých nebo zemřít nechaných geriatrických pacientů," je přesvědčen.
Jak zdůraznila primářka Oddělení paliativní péče a Oddělení ošetřovatelské péče NMSKB MUDr. S. M. Přemysla Pavlína Marková, péče o seniory v evropských podmínkách se odehrává na základě zkušeností s medicínou, která je sice vítězná, ale v něčem hodně nelítostná. "Máme zde skvělé medicínské počiny a řadu dříve smrtelných chorob dnes umíme léčit. Na druhou stranu medicína generuje rostoucí počet závažně chronicky nemocných, nad kterými společnost stojí s určitou bezradností. Tradiční model širší rodiny, který byl dříve v evropských podmínkách oporou v péči, dnes již dávno není samozřejmostí," říká.
Riziko moderní medicíny pak často spočívá v tom, že správné odborné postupy aplikované na pacienta s určitou setrvačností a někdy až alibismem bez zapojení empatie a selského rozumu se často míjejí s konkrétní situací a utrpení nemocného nezmenšují, spíše naopak. Jak se přítomní shodují, jedním ze základních aspektů přístupu ke stáří je, že bychom se neměli zabývat až tak věkem samotným, jako spíše skutečnými schopnostmi seniorů.
Dvě podoby stáří
Stáří zdravé, aktivní a normálně různorodé Pro tuto část života se stále hledá správné označení. Zatímco dříve se mluvilo o třetím, čtvrtém věku, dnes je to spíše zralá dospělost. Toto pojetí je součástí tzv. bezvěké společnosti, kdy věk není důležitý. Ten, kdo chce, má mít možnost a nesmí být jakkoli označován a vylučován. Medicínsky jde o starší lidi, u nichž by měla být obvyklá individualizace postupů. Nejde o klasického geriatrického pacienta, ale o takového, u něhož věkem dochází k funkčním změnám a kde lze práceschopnost očekávat třeba do 75 let. Určitě je soběstačný a s chutí k životu.
"Mějme zde na paměti i Shakespearovo poselství: Udržte život ve svých rukou, abyste nedopadli vyloučeni a nepřijatelně chudě… Ten, kdo si řekne, že má odpracováno a ať se starají ostatní, a začne se spoléhat jen na druhé, na sociální služby a stát, spadne do patologického stáří," varuje MUDr. Kalvach.
Stáří patologické – produkt neúspěšného stáří Jde o podobu stáří typickou nikoli přítomností chorob, ale autochtonně, jako funkční stav organismu, na čemž se podílejí involuce, dekondice, pasivní způsob života, chátrání svaloviny, malnutrice, která se ukazuje být obrovským problémem, ale i funkční souvislosti chorob a psychosociální faktory. Projevuje se zde nesoběstačnost v daných podmínkách a ztráta vůle ke smyslu a chuti k životu.
Podle MUDr. Kalvacha je právě toto stáří obrovskou výzvou pro všechny, protože ten, kdo nechce a tzv. to zabalí, otočí se k té zdi a umře. Nikdo mu nepomůže. S tím vším souvisí funkční vypadnutí z konceptu participativní dospělosti. Právě to jsou typičtí geriatričtí pacienti s geriatrickou křehkostí, kteří potřebují zdravotně a sociálně integrovanou podporu/péči. Základem se zde stává personalizace medicínských postupů v rámci multidisciplinárního týmu a léčba by měla vždy být v kontextu s vůlí k životu a přáním konkrétního člověka. "Člověk se musí snažit a jeho okolí ho má podpořit k vůli k životu. Ne ho bičíkem donutit k pobíhání po dvoře, ale aby měl pro co žít, byl vděčný za každý den a užíval si ho. Aby žil život, který si přeje žít. Ten, kdo nechce, vypadává," dodal s tím, že důležité je podporovat naději. Ne naději, že to nezbytně dobře dopadne, ale že to má smysl. Ontogenetický úkol stáří spočívá v zachování osobnostní integrity proti rezignaci, proti spadnutí do patologického stáří třeba za strachu ze smrti.
Pozor na vymezení "úkolu stáří"
Jak píše nizozemský autor oceněné knihy roku 2016 Tajný deník Hendrika Groena, jejíž práva byla prodána do 40 zemí: Je mi 83 a čtvrt a pořád ještě nemám rád staré lidi. Já jsem já, nikoli anonymizovaný penzista či senior, prosím pomozte mi, abych mohl zůstat sám sebou…
Z pohledu postmodernismu můžeme ale také pod pojmem "dobře umřít" rozumět umřít včas, rychle, snadno a levně. Jak ale odborníci varují, nesmíme zaměnit odstoupení od marné léčby za odstupování od účinné léčby domněle marných lidí, tedy těch příliš starých, příliš křehkých a příliš potřebných… V této souvislosti je třeba varovat před neoprávněnou pseudopaliatizací křehkých lidí, u nichž hrozí "pasivní eutanazie" bezradných starců, kteří sice ztratili smysl života, ale současně si ještě nepřejí aktivně zemřít. Jen nevědí, co sami se sebou.
Stáří jako přirozená fáze ontogeneze je přirozeně různorodé a vyžaduje stejně osobnostní přístup jako mladší vývojové fáze. Čím je křehčí, tím personalizovanější by měl medicínský přístup být. Normální je míra potenciálu zdraví umožňující v dnes obvyklých podmínkách zachovat soběstačnost až do nejzazších fází.
"Jen tak jsi hoden svobody a bytí, když rveš se o ně den co den," připomněl slova Goethova Fausta MUDr. Kalvach s tím, že totéž platí i ve stáří, kdy žádný zasloužený odpočinek po pracovitém životě neexistuje. Člověk se musí snažit dál, jen jinak než v mladém nebo ve středním věku. Jádrem zdravotní podpory by nemělo být paralyzující ošetřovatelství, ale tzv. enabling geriatrics se snahou pomoci seniorům udržet věci v jejich rukou a je samotné na nohou – obrazně i doslova biologicky a fyzicky. Právo na paliativní pomoc nesmí neznamenat povinnost zemřít a ani ve stáří a ve velké křehkosti nesmí být omezena dostupnost zdravotní péče, včetně lékařské.
Jak by tedy měla vypadat např. certifikovaná paliativní péče bez lékařů v ústavech sociální pomoci, aby nehrozilo nebezpečí nechávání zemřít? Jak se ukazuje, není to pokročilost např. Alzheimerovy choroby či jiných funkčních chorobných stavů, ale právě úroveň nízkonákladové péče a dostupnost nízkonákladových intervencí, co je zásadním prognostickým faktorem naděje dožití křehkých a závislých lidí.
Víme tedy, jak k těmto lidem přistupovat? A víme proč? Jak hovořit s umírajícími? Kdy? A jsme k tomu vůbec kompetentní? V současné vlně zájmu o paliativní péči je dobře si podle diskutujících připomenout i antickou básnířku Sapfó: A smrt je zlo, tak bozi poznali, vždyť kdyby byla krásná, též by zmírali. A stejně jako není vhodné přehnaně o smrti diskutovat, neměli bychom se jí vyhýbat. Paliativní myšlení nesmí být kulturou smrti, ale kultivací končícího života. Podstatné je nebát se pojmenovat pravdu, ale zároveň nebrat naději. Jak MUDr. Kalvach uzavírá, je zcela zbytečné ptát se, zda má život smysl, nebo ne. Má takový smysl, jaký mu dáme. Víra ve smysluplnost stáří je více než sám smysl života ve stáří.
Medical Tribune, 7.11.2017, str 5
---